| 发布时间 | 2011-02-17 | 项目编号 | 点击查看 |
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各临床科室：
为了更好学习和正确理解文件并执行海南****厅《海南****院按病种限价结算实施方案（试行）》（以下简称方案）的通知，下面就“方案”的病种限价结算标准进行解释说明。
1、根据海南****厅文件要求，从2011年2月15日起（以入院时间计），对25种疾病按病种限价结算。
2、关于文件附件4“病种限价结算标准”中各项数据的具体表达意义如下：
（1）“ICD-10疾病”编码代表各科室具体一组疾病，且均为限价结算病种。
（2）次均费用（元）栏中“小于或等于95%限价标准”，为科室治疗病人总医疗费用，科室要尽一切可能控制在此标准以下。例如，Z51，要控制在9350元以下。
（3）次均费用（元）栏中“>95%限价标准”为卫生厅农卫处对少数危重病例超高费用的次均费用数据，为供我们医院的参考数据，与临床具体操作无太大意义。
（4）“95%分位数住院费用（元）”栏：表示有极少数病人因病情危重或者合并症等使总医疗费用超过此数目的情况。凡超过此数目的参合病人不按“限价结算”标准进行结算，而是按照各市县农合报销标准和比例同其他不“限价结算”病种一样进行结算。因各市****行年度费用总额控制，故不可随意超此分位数住院费用，否则医院将因总额超支而损失垫付的医疗费用。
3、“限价结算”病种的总医疗费用介于“小于或等于95%限价标准”至“95%分位数住院费用（元）”之间者，农合办拒付医疗费，医院将承担此医疗费用，故科室要注意此项限价规定。
4、“限价结算”病种医院按实际发生费用与病人进行结算，而农合办则按限价标准对医院进行支付。例如Z51，限价标准为9350元，某病人住院实际发生费用为8000元，医院按照8000元跟病人进行结算，而农合办则按9350元跟医院结算。
5、凡“限价结算”病种控制少于或等于95%限价标准的科室，将按节余费用一定比例进行奖励，具体方案在制定中的“医保奖惩管理办法”中说明。
请各科室认真学习和领会以上说明，积极配合执行文件要求。
医疗保险处
2011年2月16日
（注：此通知由信息管理处代发）
京公网安备 11010502050394号
